Dr. Ernesto van der Kooy. Dr. Rubén Torres. Dr. Héctor Pezzella. Dr. Adolfo Carril. Cdor. Rubén Ricardo Roldán. Lic. Nicolás Striglio.

PROSANITY CONSULTING y la UNIVERSIDAD ISALUD realizaron y presentaron en noviembre 2020 el trabajo anual de actualización de “La estimación del gasto necesario para garantizar la cobertura asistencial contenida en el programa médico obligatorio (PMO)” a julio 2020.

Como dicha investigación, a consecuencia de la pandemia, tuvo algunos sesgos ya que fué realizado actualizando precios, pero sin modificar ninguno de los indicadores de uso respecto a los del 2019, se decidió generar esta publicación adicional cuyo objetivo es determinar el gasto necesario para garantizar la cobertura del PMO surgido de considerar los indicadores de uso verificados durante el período de tiempo que va desde abril 20 a septiembre 20 inclusive, al que denominamos período COVID, aunque la enfermedad producida por este virus haya continuado y continúe a posteriori de dicha fecha. Se ha podido verificar, que, durante ese período de tiempo, se han dado los mayores cambios en la frecuencia de utilización de determinadas prestaciones, que habitualmente tienen un uso diferente en nuestro PMO y que si se modifican lo hacen en el tiempo y acompañando a cambios epidemiológicos o a la aparición de alternativas tecnológicas diferentes. En este período, por diferentes motivos (atención de los enfermos con COVID, priorización de determinadas prestaciones por sobre otras por parte de los  diferentes subsectores de salud, temor a la pandemia por la población, disminución de la oferta, problemas de accesibilidad, etc.) ha habido modificaciones sustanciales en prácticas habituales e incorporación de otras específicas para el diagnóstico y tratamiento del Covid 19, que no existían como habituales en el listado de prestaciones del PMO. La cobertura adicional de pacientes COVID, se ha hecho en sus diferentes modalidades diagnósticas y terapéuticas, ambulatorias y en internación. Para comparar los resultados de este trabajo con la grilla habitual ya presentada y modificar solamente una variable, se decidió mantener como valores de mercado para todas las prestaciones no COVID los recabados a julio 2020, o sea los mismos que se encuentran en la grilla habitual presentada.

Esta grilla COVID adicional es el resultado de la recepción y análisis por parte de los autores de todos los datos recibidos de los diferentes agentes de salud, redes, cámaras, etc. y valorizados, en la grilla habitual, incorporando a la misma, aunque en un apartado, los nuevos indicadores específicos del diagnóstico y tratamiento del COVID 19.

También en este trabajo adicional se aborda el segundo objetivo habitual de ésta investigación que es determinar en qué medida las Obras Sociales Nacionales Sindicales se encontraron en condiciones financieras de brindar un PMO íntegro y comparar estos resultados con los obtenidos en la actualización a julio 20. Este análisis permite examinar la capacidad de cobertura que han tenido las OOSS durante este período.

Adicionalmente a estos objetivos principales, se hace una pequeña referencia al impacto del período COVID sobre los prestadores del sector privado, profesionales, centros de diagnóstico y tratamiento, establecimientos asistenciales, etc., aunque han existido varias publicaciones de asociaciones y cámaras que lo han abordado con rigurosidad y de las que fueron extraídas algunas conclusiones.

La pandemia de COVID-19 ha ocasionado y seguirá ocasionando impacto en la salud de las personas. Se hace necesario analizar el escenario de la salud de la población investigando indicadores objetivos, y considerar las circunstancias que han impulsado a los gobiernos y a las personas, a priorizar una respuesta de emergencia ante una pandemia producida por un agente desconocido. Se orientó la atención a la creciente demanda de atención médica de pacientes con COVID-19, y como consecuencia se varió la oferta y el uso habitual de los servicios sanitarios. Como ha pasado y pasa en todos los Sistemas de Salud a nivel mundial, en la Argentina la situación de pandemia y el uso menor de los servicios sanitarios se ha profundizado debido a las condiciones adicionales que impone el aislamiento social por parte de la comunidad. Se comprende la importancia de las medidas de emergencia adoptadas por las autoridades de Salud Nacionales y Provinciales frente a la pandemia. Pero ello no debe ser un impedimento para apreciar que dichas medidas, han generado interrupciones de atención en servicios de salud esenciales en forma parcial o completa, no solo en nuestro país sino en la mayor parte de los observados, impacto cuya resultado a corto y mediano plazo sobre la carga de morbilidad y mortalidad general directa por la pandemia y la indirecta por limitación de acciones de prevención o diagnóstico precoz, o atención adecuada de enfermos crónicos, etc. debido a la dificultad en el acceso a la atención de la salud necesaria y oportuna, es una tarea indispensable. Si bien algunas publicaciones ya han realizado estimaciones del impacto según diferentes tipos de patología, será el tiempo y el análisis detallado y comparado quien mensurará la validez de las mismas y determinará el verdadero resultado en la salud de la población.

Muchos prestadores del sector han visto reducir su caudal de trabajo durante esta etapa. El sistema sanitario ha decidido en muchos casos restringir prestaciones electivas con el fin doble de priorizar los espacios prestacionales para los enfermos de Covid, y limitar el acceso a personas no infectadas a establecimientos que inicialmente no tenían claramente sectorizados los lugares de atención con el notorio riesgo de contagio. La importante disminución de acciones de prevención, en las consultas médicas, odontológicas, en salud mental, en rehabilitación observadas, en postergación de estudios de diagnóstico y controles de rutina e incluso en internaciones electivas impactará a futuro en el perfil de morbimortalidad de la población.

Evidentemente los sistemas sanitarios deberían haber contemplado tanto el acceso a la salud de los enfermos con Covid como la continuidad de la atención médica de los que lo necesitan, fomentando un comportamiento adecuado para la búsqueda de atención y la adhesión de la comunidad a los consejos de salud.

Y aunque contra fáctico, es importante pensar la importancia que debería haberse dado a la APS en ésta pandemia. Desde la calidad y oportunidad en el seguimiento de pacientes crónicos hasta la detección, testeo y rastreo de contactos en tiempo y forma, así como la invalorable participación y comunicación a la comunidad con información de calidad.Se ha observado muy escasa actividad específica asignada al primer nivel de atención en esta pandemia. Por el contrario, disminuyó ostensiblemente el trabajo en este nivel cuando era dable suponer un incremento de su actividad durante la crisis. La Atención Primaria de la Salud como estratégia y los múltiples recursos del primer nivel de atención no fueron aprovechados en todas las jurisdicciones en su justa medida con mayor presencia cercana a los habitantes, mayores controles barriales, mayores testeos, y aislamientos más limitados a los grupos de contactos y a los grupos de riesgo. Tampoco se sacó partido de esta crisis para plantear reformas en la gestión de hospitales públicos.

La disponibilidad de recursos en establecimientos con internación ha sido uno de los factores claves para hacer frente a esta emergencia.

Si bien previo a esta pandemia Argentina ya era el país de América Latina con mayor cantidad de camas por habitante y uno de los mayores en camas de cuidados especiales, los recursos, incluyendo los humanos en salud disponibles están distribuidos en forma muy heterogénea en nuestro país, característica de nuestro sistema federal de Salud.

Para hacer frente a la pandemia de COVID-19, el Ministerio de Salud aumentó en más del 40 por ciento la disponibilidad de unidades de terapia intensiva lo cual implicó sumar camas, recurso humano capacitado y equipamiento para brindar atención a los pacientes críticos. Se construyeron hospitales modulares en distintas jurisdicciones, se fomentó la elaboración local de equipos de protección personal y respiradores, la elaboración de kits de diagnóstico y serológicos y la investigación de diferentes líneas con suero humano y equino. La pandemia ha privilegiado la atención pública de la salud y el fortalecimiento del sector. Esta estrategia de fortalecimiento de las instituciones hospitalarias y Sanatoriales ha sido un elemento muy importante de la estrategia de abordaje de la pandemia. Ha permitido que el sistema de salud haya dado respuesta a los pacientes infectados y complicados con necesidad de atención en unidades con internación y en Unidades de Terapia Intensiva.

El Ministerio de Salud de la Nación ha mantenido en esta crisis un importante rol de rectoría y se ha logrado bajo su conducción y el de las diferentes jurisdicciones tomar decisiones de política pública con abordaje conjunto, homogéneo y consensuado de los sectores público y privado. Esta crisis ha logrado poner a la Salud durante un tiempo en el centro de atención de la Sociedad. Se ha entendido que la salud es un objetivo que requiere de inversiones y mantenimiento constante. Que se necesita una clara coordinación por parte del Ministerio de Salud de la Nación, capaz de delinear una verdadera política de salud para los próximos años, que considere los modelos de atención, los RRHH, transformar la ilusión de la APS en una realidad , generar la integración de los subsistemas y analizar y proyectar el financiamiento.

INVESTIGACIÓN REALIZADA Y RESULTADOS OBTENIDOS:Este trabajo de investigación que realizamos pretende determinar con la mayor certeza posible y en base a la información recibida, las tasas de uso del período de la mayoría de las prestaciones que se encuentran listadas en el PMO, principalmente de aquellas que por su importancia impactan mayormente en el costo del PMO. Pueden existir algunas prestaciones, de las que no se ha recibido información veraz o detallada, a las que se les asignó una tasa de uso análoga a otras de habitualidad similar, o directamente se sostuvieron similares indicadores al 2019 por ser irrelevantes en el impacto final del precio del PMO.

La investigación realizada se ha hecho con igual metodología que los trabajos habituales, utilizando la misma grilla modificando los indicadores de uso de cada uno de los renglones relevados en función de los datos recibidos de las diferentes Obras Sociales que apoyaron este trabajo y de un grupo de redes que administran poblaciones cerradas.

Hay claramente en este período COVID dos etapas, una inicial que comprende abril, mayo y junio (marzo ha respondido casi como un mes habitual) y otra desde julio a septiembre donde algunos indicadores se han comenzado a recuperar, persistiendo la alta demanda de COVID.Tal lo expresado el rubro Covid lo analizamos por separado, como una adenda a la grilla original.

HALLAZGOS REMARCABLES. DATOS DEL TRIMESTRE ABRIL – JUNIO 2020. PROGRAMAS PREVENTIVOS: Se ha observado un programa materno infantil con una reducción inicial de un 20% en las inmunizaciones. Programas Oncológicos: una reducción del 19% en las consultas entre abril y junio, PAP 11 % menos, Colposcopías 45% menos, laboratorio un 8% menos, en mamografías un 61% menos y un 34% menos en otros estudios del programa. Odontología Preventiva reducción entre abril y junio de un 94%. Programas de Reproducción una disminución del 19% en consultas y del 11% en la administración de métodos anticonceptivos. Programas de Salud Mental reducción del 46% en consultas.

PRESTACIONES AMBULATORIAS: Consultas: En general -38% /en Clínicas o pediátricas, -21 %/ con especialistas – 60%/ en Salud Mental – 43% (de estas   Psicólogos -40%, Psiquiatras – 13%). Laboratorio: -20% en determinaciones básicas/-26% en especializadas. Eco diagnóstico: ecocardiograma -42/ Ecodoppler -68% /Ecografías   -35%.

INTERNACIÓN:  La tasa de internaciones en general (Sin Covid) solo 2,52 egresos cada 100 beneficiarios año manteniéndose los egresos obstétricos, bajando casi un 80% los egresos quirúrgicos y casi un 20% lo egresos clínicos respecto a los indicadores habituales.

DATOS DEL TRIMESTRE JULIO-SEPTIEMBRE 2020

Los egresos (sin Covid) subieron a 4,63 cada 100 beneficiarios/año, manteniéndose los egresos obstétricos y bajando un 68% los egresos quirúrgicos y alrededor de un 10% los clínicos respecto a los indicadores habituales. En urgencias, emergencias y traslados se ha asistido a algunos cambios en los servicios al haberse agregado las visitas por telemedicina , reducido al 30% el rubro traslados e incorporada la facturación de los EPP (equipos de protección respiratoria) .Se notó un incremento de visitas domiciliarias (código verde) en sus diferentes variables sobre todo a partir del mes de junio 20 que llegó a más del 50% en algunos meses con la incorporación de las consultas por telemedicina que llegaron a ser alrededor del 60% del total. Antes de junio 2020 (abril y mayo, sobre todo) hubo una reducción de alrededor de un 35% en las visitas domiciliarias. Los códigos amarillos y rojos se incrementaron en alrededor de un 60 % sobre todo a expensas de los códigos amarillos. En Prótesis, se observó una disminución en Procedimientos cardiovasculares, TAVI, angioplastias que disminuyeron a un 15/20% de lo habitual desde abril, subieron al 40% en Junio Julio y llegaron al 75/80% en septiembre. Similar fue el caso de las cirugías traumatológicas, aunque en septiembre no superaron el 50% de lo utilizado en 2019.En Salud Mental una disminución de consultas con Psicólogos de hasta un 30 % en todo el período. De las consultas realizadas un 95% fueron online. Las consultas con psiquiatría se han mantenido con una ligera reducción en el primer trimestre, aumentando casi un 50% en el segundo en relación a lo habitual. Las consultas on-line en psiquiatría estuvieron en alrededor de un 90%.

ATENCION PACIENTES COVID:Junto a las prestaciones habituales, en este período se han agregado la atención de pacientes Covid. Han existido diferentes modalidades de atención que han acompañado a las modificaciones producidas en los protocolos de atención. A dichas modalidades de atención se han sumado gastos por kits para protección. Se han considerado atenciones en domicilio para testeos, consultas presenciales y a distancia, cuidados domiciliarios para personas Covid positivos y su núcleo familiar, internaciones en centros específicos desarrollados para seguimiento de cuarentenas (hoteles, campings, etc.), en Hospitales y Sanatorios para control y espera de resultados o para tratamiento, ya sea en sala de cuidados generales con aislamientos específicos, o  en unidades especiales de cuidados intermedios o intensivos, con a sin respiración asistida, etc. A pesar de las dificultades de información y lo heterogénea de la misma, se realizó este trabajo utilizando tasas de uso de cada tipo de prestación en cada uno de los períodos y precios de mercado que reflejen una media plausible.

RESULTADOS:Si consideramos solamente el valor que debe financiar el Seguro Social Obligatorio (sin los coseguros), en el semestre analizado (abril-septiembre 2020) surge un valor de $ 2.136,27 que comparado al de la actualización de julio de 2020 de $ 2.541,53, ha significado una reducción porcentual del 16%.En el trimestre abril-junio 2020 el valor resultante ha sido de $ 1.785,54. Si se compara al de la actualización de julio de 2020 de $ 2.541,53, ha significado una reducción porcentual del 30%, mientras que en el trimestre julio-septiembre 2020 el valor determinado fue de $2.399,51 que comparado al de la actualización de julio de 2020 de $ 2.541,53, ha significado una reducción porcentual de solo un 2%.Si consideramos lo financiado por los Agentes de Salud y lo financiado por el beneficiario de bolsillo el costo per cápita del PMO época Covid, período analizado , mantiene una reducción de alrededor del 16% con escasas variantes, según se consideren los valores de coseguros.

En el cuadro siguiente se analiza el Gasto Total con o sin prestaciones COVID del período en estudio y se realizan comparaciones con el PMO al 31 de Julio 2020.

El segundo objetivo de esta investigación fue determinar en el período analizado (abril-septiembre 2020), en qué medida las Obras Sociales Nacionales Sindicales se encontraban en condiciones financieras de brindar un PMO íntegro de la Etapa Covid y compararlo también con los resultados de la actualización del PMO publicados a julio 2020.

PMO-COVID

Fuente: elaboración propia en base a datos de la SSS y AFIP- INGRESOS NETOS POR APORTES Y CONTRIBUCIONES.

Fuente: elaboración propia en base a datos de la SSS y AFIP- INGRESOS NETOS POR APORTES Y CONTRIBUCIONES.

Estos dos primeros gráficos computan exclusivamente los ingresos por aportes y contribuciones, con un promedio del sistema de $2.087 por afiliado y por mes. Para las OOSS en condiciones de cubrir el PMO el promedio es de $3.280 por afiliado/mes, y para las que no pueden hacerlo el promedio es de $1.413 por afiliado/mes.

En los dos gráficos siguientes, se computan además los subsidios y reintegros del FSR (incluidos los adelantos realizados por la SSS por el SUR). Allí el promedio de ingresos es de $2.564 por afiliado /mes. Para las OOSS que pueden cubrir el PMO el promedio es de $3.294 por afiliado/mes, para las que no pueden hacerlo el promedio es de $1.775 por afiliado/mes.

Fuente: elaboración propia en base a datos de la SSS y AFIP- INGRESOS NETOS POR APORTES Y CONTRIBUCIONES más SUBSIDIOS Y REINTEGROS.

Fuente: elaboración propia en base a datos de la SSS y AFIP- INGRESOS NETOS POR APORTES Y CONTRIBUCIONES más SUBSIDIOS Y REINTEGROS.

En la actualización realizada al 31 de julio de 2020 (valor del PMO $2.541,53) comparamos el valor obtenido con la recaudación promedio por cada beneficiario del universo de OSN. Dicho promedio, para ese momento y de acuerdo a los datos de SSS sobre número de beneficiarios y AFIP respecto a recaudación por aportes y contribuciones, alcanzaba los $2008 tomando un promedio de seis meses anteriores. Esos montos se lograron a pesar de la fuerte reducción de la actividad, por la compensación de esos rubros por parte de la SSS con recursos provenientes del Fondo de Asistencia y Emergencia. Este período analizado es diferente pues cubre de abril a septiembre 2020 y los ingresos por aportes y contribuciones con la misma ayuda de la SSS llega a $ 2087 por afiliado y por mes, variando en un 4% respecto a la primera. Al mismo tiempo el universo de afiliados considerados en la actualización de julio fue 2,5% mayor que en la actual. Ello no es un impedimento para comparar la cobertura por parte de las O.O.S.S. del PMO con los indicadores habituales a julio del 2020 con la cobertura del PMO con los indicadores de la etapa COVID. Habida cuenta que el valor promedio de la etapa COVID que surge de este estudio es de $2136,27 se observan los resultados que se pueden sintetizar en la tabla adjunta:

Algunas observaciones surgidas de dicha comparación:

1. a) El aporte por parte de la SSS tanto para compensar la caída de los ingresos por Aportes y Contribuciones más los subsidios, reintegros, y los importantes adelantos Sur son los factores sustanciales que han hecho que en un período de tantas dificultades el 70% de las Obras Sociales hayan podido cubrir el PMO COVID. b) Con la compensación de la caída de Aportes y Contribuciones lo hubieran logrado solamente el 41% de las Obras Sociales.
2. c) No ha subido en la misma proporción el de afiliados cubiertos. Eso a pesar que por la forma de distribución realizada el promedio de ayuda por parte de la SSS ha sido sustancialmente mayor para las O. Sociales que no llegan a cubrir el PMO, respecto a aquellas que si lo cubren.

OBSERVACIONES FINALES Y CONCLUSIONES .El Sector de la Salud es uno de los pocos en donde aumentaron los empleos los últimos años y es uno de los grandes dinamizadores de la economía, aunque sufre desde hace tiempo un deterioro progresivo que amerita reformas de fondo que creemos no pueden esperar más tiempo para producirse y que referimos año a año en cada escrito que realizamos u opinión que vertimos. En relación a los Agentes del Seguro de Salud (Obras Sociales) y Entidades de Medicina Prepaga han tenido la obligación de cubrir en todo el país la totalidad de los tratamientos que requieran los pacientes con casos sospechosos o confirmados de haber contraído la enfermedad COVID 19. Esta obligación incluye, la realización de test diagnósticos (PCR y/u otros), traslados, medidas de aislamiento, internaciones, etc. Esos agentes de Salud han sido apuntalados por varias acciones realizadas por la Superintendencia de Servicios de Salud, con dinero propio de los aportes de trabajadores y empleadores en todos los casos, ya sea del fondo de Emergencia y Asistencia o del F.S.R. Entre esas acciones se pueden referir: a) Creación de los módulos Covid internación y ambulatorio. Asistencia financiera para las OOSS de lo abonado en concepto de internación de terapia, de piso y un módulo de seguimiento extra institucional. b) Asistencia por caída de aportes y contribuciones: se complementó la diferencia de aportes entre el mes el curso y el mes de marzo (devengado de febrero) de 2020. C) Adelantos de fondos SUR, liquidándose pagos a cuenta de expedientes SUR contrastando los 1.600 millones de pesos mensuales promedio liquidado en 2019, con los casi 3.000. millones mensuales. del 2020

Todo ello ha hecho que se haya podido transitar este período a pesar que el Sector del Seguro Social Obligatorio está totalmente desfinanciado (Según datos de la SSS las obras sociales tenían al 2020 un pasivo que alcanzaba a alrededor de 4 recaudaciones promedio, lo que significa $107.000 millones de pesos y son los Sindicatos que aportan en promedio entre un 20 y un 30% del gasto de las Obras Sociales los que ayudan para cubrir las prestaciones).

Los resultados obtenidos nos permiten verificar que los agentes de salud han tenido un costo menor por prestaciones PMO del orden del 16%, que lo que hubiera sido habitual, en todo el período considerado. En el primer trimestre analizado (abril-junio) alrededor de un 30% menos y cerca del 2% menos en el segundo trimestre (julio-septiembre).

Ese menor costo, en el que está incluido el costo agregado por atención Covid, ha sido resultado de una merma importante, sobre todo en el primer trimestre de prestaciones habituales. Esto pudo haber significado, junto al fuerte apoyo de la SSS, una reducción del pasivo durante este período para algunas OOSS, aunque para otras solamente la disminución del déficit mensual que padecen al no alcanzar aún con esta disminución a cubrir el costo del PMO. Así se visualiza claramente en la cantidad de OOSS y de afiliados cubiertos por ellas que aún en este período no han alcanzado a cubrir el costo de aquello que están obligadas a brindar. El menor costo del PMO durante estos dos períodos analizados no modifica la grave situación del sector, sino que posiblemente sólo haya retrasado la grave crisis que se avecina y la toma de decisiones imprescindibles para hacerlo sustentable.

LOS PRESTADORES DE LA SALUD: Como consecuencia de la epidemia el sector privado prestador sufrió una importante caída de las prestaciones habituales. Según las diferentes publicaciones recabadas ha existido una caída en la ocupación de camas generales y de UTI de hasta un 50% en abril, habiéndose recuperado a un 75% en agosto/ septiembre. Hubo fuerte caída en las cirugías en un promedio del 58%. Las prestaciones ambulatorias han tenido descensos de casi un 80% inicialmente, recuperándose luego a un 50%. Aún las consultas de emergencia declinaron sustancialmente. Los costos de elementos de protección y los medicamentos (sobre todo los de uso intensivo en UTI) como consecuencia del COVID aumentaron por su mayor uso y su precio. Los costos de insumos en la estructura de costos de un establecimiento aumentaron un 40%. Antes de la iniciación de la pandemia parte del sector privado prestador padecía valores de las prestaciones por debajo de sus costos y tiempos de pago muy prolongados. Durante la pandemia los prestadores de salud han tenido que absorber el impacto de la inflación sin que los valores que cobran por las prestaciones sean actualizados desde comienzos de año. Pese al reconocimiento por su trabajo, los médicos, por ejemplo, mantienen en general los valores ya muy depreciados de honorarios y sueldos similares al del comienzo del año. En general todos los sectores de los trabajadores de la Salud aumentaron sus riesgos asociados inicialmente con la falta de material de protección y la falta de protocolos y aún con ellos por la exposición continua al virus. Se potenciaron los riesgos emocionales por ansiedad, cansancio, aislamiento, incertidumbre, el miedo a la infección familiar la presión del ambiente de trabajo etc. Los aportes por ATP provenientes del Gobierno Nacional han sido fundamentales para mantener el sector privado prestador activo.