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Justicia Civil y Comercial determinó que no se puede solicitar cobertura con médicos ajenos a cartilla

Martes 20 Diciembre, 2011 en  Actualidad

Determinaron que no se puede solicitar a una obra social la cobertura de un tratamiento con médicos ajenos a los que ofrecen en su cartilla si no se demuestra que la intervención es imprescindible.

(Diario judicial) A pesar de la tendencia a favorecer a los usuarios, la Justicia Civil y Comercial determinó que no se puede solicitar a una obra social la cobertura de un tratamiento con médicos ajenos a los que ofrecen en su cartilla si no se demuestra debidamente que la intervención de los profesionales es completamente imprescindible para atender a la patología del paciente.

Antes y después de la sanción de la Ley que regula la medicina prepaga, que en la reglamentación de parte del ejecutivo ahora también alcanza a las obras sociales y otras entidades que lucran con la salud, la Justicia se mostró a favor de atender los reclamos de los usuarios de las empresas.

Pero no siempre se da esta situación. En los autos “K. D. y otros c/ OSDEPYM s/ amparo”, la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal decidió que la Obra Social de Directivos y Empresarios Pequeños y Medianos (OSDEPYM) no estaba obligada a brindar el tratamiento realizado por médicos ajenos a la cartilla que ofrecían ya que el actor de la causa no pudo probar concretamente que su patología debía ser tratada exclusivamente por ese grupo de profesionales.

Así lo decidió la Sala III del órgano judicial, integrada por Guillermo Alberto Antelo, Ricardo Gustavo Recondo y Graciela Medina.

Ante el pedido de los padres de un chico de siete años que solicitaban el tratamiento de parte de un médico particular para el “retraso madurativo” del menor, OSDEPYM consignó que “no puede considerarse verosímil el derecho que invocan los padres del menor de acudir a prestadores ajenos a la obra social y pretender que ésta cubra los gastos que ello irroga siendo que la prestación en cuestión (seguimiento neurológico del afiliado) puede ser atendida a través profesionales idóneos de su cartilla”.

Desde la obra social también señalaron que “en autos no se encuentra satisfecho el requisito del peligro en la demora toda vez que las prescripciones médicas datan de diciembre de 2010, la medida cautelar fue adoptada en marzo de este año y su notificación se cumplió recién en abril, todo lo cual ilustra sobre la falta de urgencia del caso”.

En primer lugar, los camaristas entendieron que “el agravio de la accionada vinculado a la cobertura del seguimiento neurológico del menor con el doctor de Quirós, ajeno a su cartilla, es atendible, ya que la ley 24.901 -cuya aplicabilidad al caso está fuera de discusión- establece como principio general que las prestaciones deberán ser brindadas por los entes obligados mediante servicios propios o contratados (artículo 6)”.

En este orden, los magistrados precisaron que “si bien es cierto que la norma contempla también la atención de las personas con discapacidad por parte de “especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología” (artículo 39, inciso a), tal necesidad no surge en modo alguno de las constancias reunidas en la causa”.

Bajo esa línea de pensamiento agregaron que “se debe destacar que ninguna de las indicaciones médicas agregadas contiene referencias específicas al respecto (ver particularmente la prescripción de fojas 107, emitida por el doctor Novali -también ajeno a OSDEPYM-, quien sin mayores precisiones recomendó continuar el control neurológico de Lucas con el facultativo antes mencionado)”.

“En tales condiciones, la conducta de la obra social consistente en brindar al menor la prestación requerida con los profesionales de su cartilla, desvirtuaría la verosimilitud del derecho de la actora. La conclusión antedicha se impone, como se destacó, puesto que en esta ocasión no existen elementos en el expediente que autoricen a concluir, sin mayor debate y prueba, que la intervención del neurólogo infantil elegido por los padres del menor sea imprescindible para la adecuada atención de su patología.”

Al respecto, los jueces también consignaron que “tampoco se aportaron elementos que evidencien que los profesionales de la accionada no son suficientemente idóneos para atender al menor”.


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