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Obra social deberá cubrir tratamiento de esclerosis múltiple

Jueves 21 Marzo, 2013 en  Actualidad y Salud Pública

La Justicia cordobesa condenó a una obra social que cubra íntegramente el tratamiento de un paciente que sufre esclerosis múltiple.

(Diario Judicial) La Justicia cordobesa condenó a una obra social que cubra íntegramente el tratamiento de un paciente que sufre esclerosis múltiple. Los jueces encuadraron la obligación de A.P.R.O.S.S. dentro de las “medidas de acción positiva” consagradas en la Constitución Nacional.

La Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Tercera Nominación de Córdoba, conformada por los jueces Guillermo E. Barrera Buteler, Julio L. Fontaine y Beatriz Mansilla de Mosquera, hizo lugar a una acción de amparo promovida contra la Administración Provincial de Seguro de Salud (APROSS), y la obligó a cubrir la totalidad del tratamiento del amparista, un paciente con esclerosis múltiple. El fallo fue dictado en los autos R.A.A. C/ Administración Provincial del Seguro de Salud (APROSS)-Amparo”.

Sin agotar la vía administrativa ante la obra social, la actora inició la acción ante la justicia en procura de obtener la cobertura del tratamiento clínico, farmacológico, kinesiológico y psicológico en virtud de la ley 24.901 de prestaciones básicas a favor de las personas con discapacidad. En primera instancia se hizo lugar al reclamo y se condenó a la obra social a cumplir con el pedido del amparista.

La demandada apeló lo resuelto, y fundamentó el primero de sus agravios en el hecho de que el actor no había agotado la vía administrativa.

Al respecto, los jueces aclararon que en la vía administrativa la demandada ya había aclarado su negativa a prestar los servicios, por lo que “remitir a los amparistas a un trámite administrativo que ab initio se sabe inconducente, es una solución que en general no se compadece con las exigencias de un adecuado servicio de Justicia y con mayor razón en una acción de amparo en la que se pone en juego el derecho a la salud y a la vida misma del amparista”.

La segunda impugnación al fallo estuvo relacionada con el pedido del amparista que consistió en atenderse en un establecimiento que no estaba incluido en la nómina de prestadores de la obra social. Particularmente porque la ley de creación de APROSS prevé que la misma “no otorgará cobertura asistencial ni reconocerá reintegro de gastos cuando se trate de prestaciones y/o servicios realizados por profesionales y/o instituciones”, no contratadas por la obra social, salvo supuestos excepcionales.

El directorio de APROSS había autorizado que el paciente se atienda en un instituto que no era prestador de la obra social, pero con la cobertura del 30% del tratamiento.

Por esa cuestión, los jueces establecieron que el meollo de la situación se relacionaba con “dilucidar si la resolución dictada en ejercicio de la atribución que confiere el art. 14, inc. k, de la ley de creación del APROSS y normativa concordante, que dio motivo a esta presentación, resulta razonable y, en consecuencia, puede pasar con éxito el test de constitucionalidad o, si por el contrario, nos encontramos ante una inconstitucionalidad por omisión (…), en el caso concreto de autos, por no autorizar la cobertura integral del tratamiento presupuestado por ante la clínica”. 

A propósito de ello, el Tribunal se dispuso a establecer el marco jurídico que debía operar en el caso de autos. A criterio de los jueces, se veían afectado en la causa el derecho a la salud, y como el amparista debía ser encuadrado en la categoría de discapacitado, operaba plenamente respecto del mismo el art. 75 inc. 23 de la Carta Magna, que dispone las medidas de acción positiva.

En ese contexto, el Tribunal interpretó que “se trata de un derecho constitucional operativo y, como tal, tiene ‘vocación de efectividad’, nos encontramos ante una ‘operatividad derivada’, porque consagra obligaciones de hacer a cargo del Estado”, ya que “para su efectivización el Estado debe organizar su propio sistema de salud”.

En ese contexto se creó APROSS, como entidad autárquica del Gobierno provincial, “cuya función es la de organizar y administrar un sistema de seguro de atención médica para los habitantes de la provincia de Córdoba”, y luego un decreto provincial estableció cuáles eran sus prestaciones.

“Pero estas prestaciones y lista de prestadores no pueden agotar la gama, si en los casos concretos se logra probar que el afiliado enfermo presenta un cuadro de gravedad y precisa un tratamiento específico que no se encuentra dentro del espectro de las prestaciones o prestadores contemplados”, sostuvo el fallo.

Con sustento en jurisprudencia nacional y provincial, la Alzada indicó que “el sólo hecho de no encontrarse incluido el tratamiento referido dentro de los que está obligado a cubrir la Obra Social no obsta que se ordene su cobertura, en atención a la especial situación que se valore en la causa y en cumplimiento de las normas internacionales precitadas”.

“Lo expuesto, claramente debe hacerse extensivo a los casos en que los profesionales de la salud recomienden iniciar o continuar un tratamiento médico en una institución determinada que no se encuentra incluida en la lista de los prestadores que han suscripto convenio con la administración, tal y como sucede en el caso concreto de autos”, declaró el Tribunal.

Restaba entonces determinar si la potestad discrecional para establecer si correspondía o no cubrir el tratamiento en una clínica no prestadora de APROSS, afectaba el derecho a la salud del amparista.

En ese sentido, los miembros de la Sala juzgaron que “se han acreditado los dos extremos exigibles para la procedencia del amparo; estos son: el dato fáctico de la enfermedad del amparista, que afecta decididamente su autonomía personal y la idoneidad de la pretensión médica a la que se aspira”.

Por ello, y porque “la responsabilidad social asumida por la A.P.R.O.S.S. importa de su parte una actitud de apoyo a la realización de tratamientos integrales de salud, conforme lo exige su propia ley de creación y demás regulación interna cuya aplicación reclama la apelante al caso de autos; obligación ésta que asume mayor grado de exigibilidad cuando se trata de cuadros de gravedad en enfermedades de alto riesgo y de baja incidencia, como sucede en el caso de marras”, la Cámara confirmó la sentencia.


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